功能性三尖瓣关闭不全最常见病因为继发于右心室扩张、瓣环扩大的功能性病变,常常继发于其他瓣膜病变,如风湿性二尖瓣、主动脉瓣病变。也有一部分患者是在二尖瓣或主动脉瓣替换术后,因长期房颤、右心室扩大,逐渐引起三尖瓣关闭不全。三尖瓣关闭不全,右心室收缩时血液反至右心房,右心房升高,导致体循环淤血和肝肿大,故严重的三尖瓣关闭不全患者,往往伴有下肢水肿、肝淤血,甚至出现胸水、腹水及不能平卧。三尖瓣关闭不全会造成心脏血液反流,增加右心的负担,继而引起肺动脉高压及右心扩大,最后可能引起右心功能衰竭。故严重的三尖瓣关闭不全需要手术治疗,目前全球专家基本达成共识,三尖瓣手术应该尽早进行,如果三尖瓣手术拖延过晚,右心功能则处于不可逆状态,手术效果不佳。复旦大学附属中山医院心脏超声室,针对功能性三尖瓣关闭不全,与国际接轨,采用全新的方式测量患者右心功能,Tapse、Fac等数据能够准确地判断何时需要进行手术,避免错过三尖瓣手术的最佳时机。心脏外科团队则采用经右胸的微创手术方式,在心脏不停跳的状态下,对三尖瓣进行修复或替换,将手术的创伤降到了最低。尤其是对于二尖瓣或主动脉瓣替换术后的患者,避免了在原切口的第二次手术,避免了术中可能遇到的组织粘连,明显减少了术中出血量,甚至许多患者无需输血。这项新技术的应用,已经为数以千计的患者,带来了实实在在的好处,受到了医生和患者的一致好评。
房间隔缺损(ASD)是一种常见的先天性心脏畸形,是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常,致左、右心房之间遗留孔隙。房间隔缺损从其发生学方面可将其分为原发孔房间隔缺损和继发孔房间隔缺损两大类。较小的房间隔缺损可能没有症状,较大的房间隔缺损临床症状表现有气急、心悸、乏力等,随着年龄的增大多数病人症状有所加重,并可能出现心房颤动、心房扑动、感染性心内膜炎及充血性心衰等并发症,因而需要手术治疗。目前对于原发孔房间隔缺损,仍需进行开胸手术治疗,但对于继发孔房间隔缺损,绝大多数则可以无需开刀而进行根治。我院心脏外科目前采用经股静脉的房缺封堵术治疗继发孔房间隔缺损,它是通过特殊的管道系统,通过股静脉将封堵器输送至房间隔缺损处,然后释放封堵器将缺损封闭,起到了避免开胸手术及减少创伤的作用。这一手术方式同时也避免了心导管介入封堵术必须在X光下操作的缺点,仅需在食道心超的定位下就可完成,避免了手术期间患者暴露在X光下,减少了对患者全身机体的损伤。这种手术方式的优点是缩短了手术时间,多数在半小时左右即可完成,同时又减小了创伤,患者术后2、3天即可出院,随着这一手术方式的开展,确确实实给广大的患者带来了福音。
随着生活水平的提高以及工作节奏的加快,心房颤动(房颤)的发病率越来越高,已经成为一类严重威胁大众健康的疾病。 房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动,而代之以快速而不协调的微弱蠕动,致使心房失去了正常的有效收缩。房颤按时间划分,可分为急性和慢性,慢性房颤又可分为阵发性、持续性和永久性房颤。如果房颤发生后可以自行终止,就称为阵发性房颤。如果发作后不能自行终止,但可经治疗后终止,就称为持续性房颤,一般房颤持续三周以上为持续性房颤。如果经治疗后也不能终止,就是永久性房颤。房颤按病因划分,可以分为继发性房颤和特发性房颤,继发性房颤主要由心脏或其他部位疾病而引起,包括风湿性心脏病、冠心病及甲状腺功能亢进等,目前主要通过治疗基础病变而得到改善,或于术中同时纠正房颤。特发性房颤的原因目前仍是学术界研究的重点,近年来射频消融手术已成为了治疗特发性房颤的主要方法。目前我国房颤患者约为900万,其中阵发性和特发性房颤所占的比例高达1/3以上,这些病人忍受着房颤发作时的心悸、胸闷等严重症状,承受着心房内血栓形成而引起中风的风险,并且随着时间的推移,房颤发作的频率会逐渐频繁,每次发作持续时间会越来越长,致使患者心脏功能减低、中风发生率上升以及生活质量明显下降。因此,对于房颤的治疗目前已经越发显得紧迫,并且已经成为全球范围内心血管疾病领域中的一个研究重点。 治疗房颤的迷宫手术(maze)经历了一个从繁琐到简化、从探索到成熟的过程。现代研究认为房颤的发生可能主要源于肺静脉和左心房的交接部位,通过隔离肺静脉至左心房的电传导,就可以打断不正常的传导环路从而恢复正常的窦性心律。 导管射频消融治疗房颤本质上就是根据这一原理,用介入治疗这种微创的方法,用射频消融来阻隔肺静脉至左心房的电传导,以期治愈房颤。这种方法的优点是创伤较小,但是同时也受到一些因素的制约,尤其是总体治愈率不是太高(约50%左右),费用约7-10万元。 微创房颤消融手术(Mini-maze)的治疗理念也是基于这一原理,通过双侧胸壁的小切口,在心脏表面上直接对房颤的发生与维持相关的关键区域进行射频消融治疗,以达到理想治愈的目的。这种方法较以前手术创伤明显减少,所以目前已能被医务人员及病人普遍接受。目前我院已经广泛开展了这种手术,总体治愈率可达到80-90%,微创手术的整体平均耗时约3小时,病人术后疼痛较轻,恢复明显加快,平均术后住院日期为5-6天,平均住院费用为3-4万元。 总之,微创心脏外科手术治疗房颤虽然目前还处于发展阶段,但是就国内施行治疗的早期效果和目前国外已有的经验来看:与导管消融相比,其较高的单次治愈率、低并发症率,低费用的特点,使这项新型治疗手段有着令人鼓舞的应用前景。
当前,心血管疾病已经成为威胁人类健康的头号杀手。尤其是随着人们生活水平的不断提高,冠心病的发病率也在逐年升高。目前冠心病的治疗主要有三种方式,药物治疗、支架介入治疗及冠脉搭桥手术治疗。那么作为一个病人及其家属,可能更关心的是我该选择什么样的治疗方式呢? 药物治疗效果比较有限,这里不多介绍,我想将支架介入治疗及冠脉搭桥手术治疗进行一个比较。 上世纪70年代,人们开始尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉,但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄,有人就想到,用金属支架植入扩张部位能很好地防止血管的塌陷。勿容质疑,支架介入治疗以其创伤小、恢复快,受到了绝大多数患者的青睐,所以这一手术方式蓬勃地发展了起来。但是新的问题却出现了,病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕侵蚀金属支架,尤其是支架的两端,发生再狭窄的比例更高。近年来聪明的研究者发明了药物缓释支架,就是给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”,缓慢释放药物以降低再狭窄的发生,称之为药物缓释支架(DES)。美国食品与药品监督管理局(FDA)于2003年批准了DES应用于临床冠状动脉治疗之中,人们似乎在这场冠心病治疗大战中取得了胜利,甚至有人开始庆祝这一胜利成果。但是,实际情况是,药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期支架内再狭窄的发生率,它的远期疗效尚未认定,且远期血栓发生率高于金属裸支架。所以,药物缓释支架并不能完全取代金属裸支架,更谈不上取代药物治疗和冠状动脉旁路移植术(又称冠脉搭桥术,CABG)在冠心病治疗中的作用和地位。 自上世纪60年代以来,冠脉搭桥术成为冠心病治疗的有效措施,通过大量的临床试验对比证实,对于复杂病变(多支弥漫病变,尤其合并糖尿病、三支病变、左主干病变、心功能不全等),外科冠脉搭桥术仍是最佳的选择。研究显示,乳内动脉至前降支的血管桥5年通畅率达96%,而10年仍高达93%,这比目前几个有关药物缓释支架临床研究的一年通畅率还高。可是人们往往容易对外科手术的大创伤、大出血感到恐惧,对术后恢复缓慢或可能出现的并发症心存疑虑,所以对已得到证实的、长期有效的冠状搭桥术产生了顾虑。其实,现代外科技术、麻醉技术的日益进步,已经使外科手术更加安全有效。例如微创冠状搭桥术(OPCAB),就是在跳动的心脏上进行手术操作,避免了体外循环引起的并发症。还有机器人辅助的冠脉搭桥术的出现,已经将手术创伤减小到最少。目前我院冠状搭桥术的整体死亡率低于1%,远期效果也非常理想。 最新的SYNTAX研究是首个针对左主干和(或)多支血管病变血运重建策略进行比较的国际、多中心临床研究。该研究是在欧美84家研究中心进行的,即可行冠脉搭桥术又可行支架介入治疗的患者随机接受搭桥术(897例)或置入药物支架(903例)进行治疗。研究的主要终点为主要不良心脑血管事件,包括死亡、脑卒中、以及再次血运重建术的发生风险。一年研究结果显示,支架介入治疗组主要不良心脑血管事件的发生风险显著高于冠脉搭桥术组(17.8% vs. 12.1%)。SYNTAX研究最杰出的贡献是总结了SYNTAX评分标准。研究者根据病变的特征,即病变部位、数量、有无钙化、血栓、是否为分叉病变、血管是否迂曲、闭塞病变等对其进行SYNTAX综合评分。SYNTAX评分较低(小于22分)者接受支架介入治疗后,主要不良心脑血管事件发生率略低于冠脉搭桥术组(13.5% vs. 14.4%),但总体对比无统计学差异。对于评分中等(22-32分)的患者,支架介入治疗与冠脉搭桥术对术后主要不良心脑血管事件的影响无显著差异,表明两种治疗的疗效及安全性相当。SYNTAX评分较高(大于33分)的患者中,支架介入治疗组术后主要不良心脑血管事件显著增多。尽管SYNTAX研究仅随访了一年,还需长期随访来确定其远期疗效。但在目前,更多的学者及临床医生认为,对于SYNTAX评分较低的患者,支架介入治疗可能更胜一筹。对于SYNTAX评分较高的患者,冠脉搭桥术则应作为首选治疗。需要指出的是,对于SYNTAX评分中等的患者,采用何种治疗方式应取决于患者的临床特点,应权衡其伴随的疾病、心肺情况等。总之,我们应结合患者的总体情况,客观评价两种方法的疗效,从而最大程度保证患者的利益。
自从上世纪中叶首例体外循环心脏手术完成之后,至今心脏外科领域已能完成从婴儿到老年、从复杂先心到后天性病变、从冠脉搭桥到大血管手术、从瓣膜置换到心脏移植等各类手术,并且手术方式也日益成熟。但一直以来,为了充分地暴露,手术大都以正中切口为主,这就需要锯开胸骨,对患者造成了较大的创伤。由于破坏了胸骨的完整性,术后患者往往疼痛较明显,整个恢复过程相对较长,甚至一段时间后遇到阴雨潮湿天气时仍会隐痛。 近十几年来,国际上逐渐开展了一些心脏外科的微创手术,尤其是最近几年来,微创手术已被越来越多的外科医生所接受,也越来越受到患者的欢迎。那么什么是微创呢?微创就是利用更小的切口,以更加小的创伤来完成原先需要较大创伤的手术。由于创伤的减小,使得整个治疗过程明显缩短,患者的康复明显好于原先,使医生和患者都从中实实在在得到了好处,所以微创手术也得到了广泛的发展。 目前我院已经开展了微创二尖瓣成形术及置换术、微创主动脉瓣置换术、微创双瓣置换术、微创房缺修补术、微创室缺修补术、微创三尖瓣成形术及置换术,也开展了胸腔镜辅助下微创手术、机器人瓣膜置换手术以及机器人冠脉搭桥术等。手术切口从原先的十几厘米缩短到了4、5厘米,甚至1、2厘米,住院时间从原来的两周左右缩短到了术后4、5天就出院了。恢复期缩短了、疼痛减轻了,输血的比例及数量明显地降低了,微创手术的优势已充分地得到了体现。而随着手术方式的日益成熟,操作器械的日益完善,微创这一概念已经广泛地被医患双方接受了。 心内科导管介入治疗目前已经开展的如火如荼,但是导管技术还存在着一些不足之处,还有一些疾病治疗的不够彻底,而心外科微创手术正好是对导管技术的一种很好的补充。甚至可以和导管技术相结合,这就是目前国际上十分流行的一项新技术---杂交手术技术。 通过这些新技术微创手术,目的是让患者得到最优良的治疗和最小的创伤,相信随着医学科学的不断发展,这些技术将会造福更加广大的病患。
安徽太和县标里乡的王红燕,从小患有先天性心脏病,人长的又黑又瘦,虽然书读的不错,但什么活也干不了,还三天两头地要上医院,村里的人背后都叫她“小乌鸡”。由于家境贫寒,直到16岁了也无法得到彻底的根治。她在好心人的帮助下,来到了上海中山医院心外科治疗,经过检查确诊为,先天性心脏病:法洛氏四联症,需要手术治疗。鉴于她的情况特殊,学校及社会各界积极募捐,医院也减免了部分费用,终于为她成功地施行了手术。手术后小红燕的面色变红润了,人也自信多了,没过两年还考取了重点大学。现在在学校里她成了文艺积极分子,还经常在学校的大型文艺活动中报幕和主持。人们都说真是“小乌鸡”变成了“金凤凰”。 那么什么是法洛氏四联症呢?它有哪些危害?是否可以根治以及术后的预后如何呢? 法洛氏四联症是由室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉口狭窄及右心室肥厚四种畸形组成的一种先天性紫绀型心脏病。约占先天性心脏病的10%左右。多数患者出生后即伴有症状,如青紫、杵状指,活动时呼吸急促,喜蹲踞等。病情严重者可突发缺氧性昏厥,抽搐等。体格只是检查:多数患者发育不良,伴有口唇、眼结膜和指甲紫绀,杵状指。胸骨左缘第3、4肋间听到收缩期杂音,有时可扪及震颤。实验室检查:红细胞可明显增多。心电图很怕:常有右心室肥大。X线只是检查:心影面前正常或稍大,肺动脉段凹陷心尖圆钝,典型的可呈“木靴形”,主动脉影增粗,约25%患者呈右位主动脉弓。超声心动图:可见室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉口狭窄及右心室肥厚,彩色多普勒示右向左分流。另外还可以行右心导管及选择性心血管造影等检查以明确诊断。 由于法洛氏四联症的生理畸形决定了患者会出现不同程度的紫绀及缺氧,由于长期缺氧,身心发育较迟缓,且易患肺炎和心力衰竭。严重的可出现呼吸困难、抽搐,甚至死亡。由于心脏畸形复杂无自愈的可能,只有通过手术才能矫治畸形。 那么法洛氏四联症什么时候手术合适呢? 很多人认为法洛氏四联症的患儿可以等到4、5岁再手术比较安全,对孩子影响较小。其实不然,目前多数学者的观点是,如果条件允许的话,应该尽早手术。手术的最佳时机在6个月左右,孩子一旦有缺氧发作,不管年龄多大,都要立即手术。如果没有症状或者症状不明显可以等到患儿6个月到1岁的时候选择手术。这样对患儿的生长、智力发育影响不大,因为年龄越小,右心室没有经过长时间的高压,心室肌肥厚不严重,手术的效果就越好。而随着年龄的增大,右心室肥厚逐渐加重,右室流出道疏通的效果就较差,往往需要行流出道补片等措施。 目前对于法洛氏四联症的手术治疗有以下两种:姑息手术和根治手术。90%以上的患者可以一次性根治,但必须具备两个条件,一是左心室容积要达到相应的大小,二是肺动脉发育较好。法洛氏四联症患儿如果左心室容积太小和肺动脉发育差,不具备根治术条件,则应先行姑息手术,待左心室和肺动脉发育改善后,再行根治手术。随着医疗水平的提高,近年来大龄儿童和成人的法洛氏四联症患者已较少见,但是依然存在。大龄患者多存在一些心脏继发病变,如心肌肥厚、心肌纤维化等,但这类患者由于肺动脉和左心室发育较好,因此手术常可取得较好效果,多可行根治手术。 法洛四联症病例的预后决定于右心室流出道和肺动脉狭窄的严重程度,以及肺部侧支循环的发育善良情况。未经清楚手术治疗出院的极少数病例虽然受不可能生存到40岁以上,但绝大多数病人周六在童年期死亡。据国外文献报道,66%患儿可生存到1周岁,49%患儿可生存到3岁,24%患儿可生存到10岁,而20岁时仍生存者则仅在10%以下。常见的死亡原因邦助有缺氧所致的脑血管意外,心功能衰竭、肺部感染及感染性心内膜炎等。患儿出生后1年内死亡率为50%,3年为75%,10年为92%。但如体循环与肺循环之间侧支循环丰富就是,则可延长生存期。法洛氏四联症如果能够根治,则预后还是相当满意的,可以从事正常的工作和生活。近年来,法乐氏四联症根治术的死亡率已明显下降,死亡率仅为3%~5%。 法洛氏四联症术后并发症主要有出血、低心排血量综合征、灌注肺或肺水肿、肾功能衰竭、心包填塞、心律失常和感染等。 由于法洛氏四联症手术本身具有一定的创伤,加上流出道补片,右室切开,可能会形成瘢痕。术后还存在右室流出道、肺动脉再狭窄以及心律失常等问题,所以术后还是需要定期随访,一般每间隔半年到一年复查一次。 法洛氏四联症术后如何护理?这个问题对于年龄较小的患儿显得尤其重要。由于法洛氏四联症术后肺血流量增加,渗出增多,常常会出现痰多的症状。护理方面需加强湿化,鼓励咳痰。适当的控制进水量,包括每日喝水的量、含水的蔬菜、水果及米粥等,尽量做到出入量平衡。手术近期限制活动量,避免剧烈活动。 法洛氏四联症患儿术后只要没有发烧都可以打预防针,但是一般放在三个月左右的康复期之后打比较安全。如果做完手术后总是感冒,就要特别注意,有可能是根治不够彻底,应该及时去医院检查。 法洛氏四联症根治手术的费用因年龄及病变严重程度的不同略有差异,我院大约为4万元左右。
上海中山医院心外科赵东:Ⅱ孔型房间隔缺损目前主要有两种治疗方法,根据缺损的大小及部位的不同,可选择不同方法。一、房缺修补术。优点:对各型缺损效果确切,材料选择接近人体。缺点:手术创伤较大。二、房缺封堵术。优点:创伤较小。缺点:对于较大缺损及偏心而致某一侧无边的缺损,效果不佳甚至失败。
美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA) 共同编写《心脏瓣膜病诊疗指南》,全文于《美国心脏病学会杂志》1998年32卷第5期发表。它是由Bonow 主持和11位美国著名的心血管病专家、心脏外科专家及家庭医生组成的专家组完成。此外,美国家庭医师协会及胸外科医师协会推荐的专家也参加了审定。之后每年都会增补修改一些内容,构成最新的诊疗指南。 这本指南收集了大量的专业文献,包括心脏瓣膜病诊断新技术,内科介入治疗新方法,病变自然病程的转归,以及外科治疗方法进展和适应症的选择,都作了较为客观和全面的叙述。对有关学科各级医师都有重要的参考价值。 近年来,二尖瓣脱垂伴关闭不全的病例逐渐增多,此外,随着人口寿命的延长,钙化性主动脉瓣狭窄的发病率不断增高。成人主动脉瓣狭窄(AS)的最常见的病因,在我国最多见的病因为风湿性病变,而在发达国家是主动脉瓣叶的退行性变继发钙化,引起瓣叶活动障碍。钙化的过程往往是从瓣叶的基底部开始,并向瓣叶发展,最终引起瓣口有效面积的减小,而真正的交界融合发生较少。成人AS 有一段较长的潜伏期,其间死亡率和病残率均较低。心导管检查提示,部分患者每年瓣口面积减小约0.1~0.3cm2,跨瓣压差增加10~15mmHg。但是在报道的病例中,有一半以上在3~9 年中病程并无明显进展。多普勒超声心动图随访资料与心导管检查相似。有些患者每年跨瓣压差增加和瓣口面积的减小明显,而另一些患者则无明显改变。一般瓣口面积平均每年减小0.12cm2。尽管退行性变继发钙化引起的AS 的病程进展,较先天性和风湿性者快,但对于某一具体患者而言,其病程的发展往往难以预料。因此对于所有中度到重度的AS患者,临床上均应定期密切随访。AS 患者最终可出现心绞痛、晕厥以及心衰。一旦出现症状,存活期平均为2~3 年。因此临床症状的出现是AS 自然病程中的关键转折点,此时应施行手术治疗,以缓解AS 引起的临床症状。AS 的患者可发生猝死,但往往都有一定的临床症状。有症状的AS 出现心绞痛、气急或晕厥时,主动瓣替换术后往往能明显地改善患者的临床症状,同时提高生存率与生活质量。在没有其它合并症的情况下,所有的有症状患者均应施行主动脉瓣替换术。对于严重左心室功能减退,包括被称为“低跨瓣压差的严重AS”的患者,其处理的决策相当棘手,这类患者如果解剖学上没有严重狭窄,不宜手术治疗。而真正的AS 患者,即使在跨瓣压差低的情况下,施行主动脉瓣替换术,仍可改善其血液动力学状态和心功能等级。 对无症状的AS 患者,其手术处理仍有不同意见。有学者认为,长时期无症状的AS 可能会导致心肌功能抑制及心肌纤维化,这会产生一些不可逆的变化,虽然尚未得到证实,但这种理论支持应尽早手术的观点。尤其是重度的AS(主动脉跨瓣压差大于70mmHg)患者,存在心律失常及猝死的可能,应密切观察,建议手术治疗。而另一些学者不主张施行瓣膜替换术,他们发现无症状的AS患者不施行手术而造成猝死的很少。尽管人造心脏瓣膜替换术围术期的死亡率和病残率较低,但无论机械瓣或生物瓣替换术,其远期死亡率和病残率仍较高。其中明显的并发症发生率每年至少为2~3%,直接与人造心脏瓣膜有关的死亡率每年约为1%。所以虽然外科手术的死亡率已显著下降,但是无症状患者施行手术的风险,以及与人造瓣膜相关的远期并发症带来的危险,超过了手术可预防猝死﹑延长寿命等好处。二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是二尖瓣返流使得左心房负荷和左心室舒张期负荷加重。左心室收缩时,血流由左心室注入主动脉和阻力较小的左心房,流入左心房的返流量可达左心室排血量的50%以上。左心房除接受肺静脉回流的血液外,还接受左心室返流的血液,因此左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高,继而扩张和淤血。同时左心室舒张期容量负荷增加,左心室扩大。慢性者早期通过代偿,心搏量和射血分数增加,左心室舒张末期容量和压力可不增加,此时可无临床症状;失代偿时,心搏量和射血分数下降,左心室舒张期末容量和压力明显增加,临床上出现肺淤血和体循环灌注低下等左心衰竭的表现。晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。急性二尖瓣关闭不全时,左心房突然增加大量返流的血液,可使左心房和肺静脉压力急剧上升,引起急性肺水肿。无症状重度二尖瓣返流患者是选择早期手术治疗还是保守治疗?2006年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)的《心脏瓣膜病诊疗指南》指出,无症状严重二尖瓣返流的患者中“预防性”的二尖瓣修复术为手术治疗时的Ⅱa类推荐。这项推荐是由Mayo医学中心的数据而来,在从1996-2004年进行的一项彩色多普勒超声心动图检查的观察性研究中,对447例严重退行性二尖瓣返流但左心室功能正常的连续无症状患者进行前瞻性随访,早期手术组7年的心源性病死率为0,而传统治疗组为5%±2%(P=0.008)。早期手术组7年无事件生存率要显著高于传统治疗组( 99%±1% vs. 85%±4%,P=0.007)。数据表明未手术的重度二尖瓣返流患者病死率过高。其结论是在无症状严重二尖瓣返流的患者中,与传统治疗方案相比,早期手术可以通过降低心源性死亡及减少充血性心力衰竭导致的住院,来改善长期预后。手术治疗长期随访研究表明,手术治疗后二尖瓣关闭不全患者心功能的改善明显优于药物治疗;即使在合并心力衰竭或心房颤动的患者中,手术治疗的疗效亦明显优于药物治疗。瓣膜修复术比人工瓣膜置换术的死亡率低,长期存活率较高,血栓栓塞发生率较小。
目前,随着外科技术的日趋成熟,二尖瓣成形术已经成为治疗二尖瓣关闭不全的最重要方法之一。常规胸部正中切口二尖瓣成形术由于创伤较大,造成患者恢复较慢,而微创二尖瓣成形手术因其创伤小、节省资源及美容等原因,越来越受到了外科医生及患者的青睐。但微创手术的充分暴露一直是一个难点,随着电视胸腔镜技术的成熟及应用,这一问题得到了较好的解决。本文总结我院41例电视胸腔镜辅助下心脏微创二尖瓣成形手术,并对其疗效进行评价。资料与方法选择41例电视胸腔镜辅助下微创二尖瓣成形手术患者为微创组,男性23例,女性18例,平均年龄53.2±6.1岁。其中二尖瓣后叶病变21例,前叶病变14例,前后叶病变6例。二尖瓣退行性变19例,腱索断裂致瓣膜脱垂11例,先天性二尖瓣病变8例,感染性心内膜炎3例。术前心功能II级者9例,III级者28例,IV级者4例。微创组均选择单纯二尖瓣关闭不全且返流程度在中度及以上的患者,不包括伴有其他瓣膜病变者。手术均在全麻体外循环下进行,股动静脉插管,股静脉插管至右房上腔静脉开口水平。采用右侧乳房下弧形切口,长度4cm~5cm,于第4肋间进胸,用弹性塑料圆圈固定切口,并予小型撑开器撑开肋骨,此孔约3×3cm2,作为主操作孔。打开心包并牵拉固定,右侧第5肋间腋后线打洞放置CO2充气管,应尽量置于较低处,右侧第2肋间腋前线处打洞放置电视胸腔镜光源及摄像头,右侧第2肋间腋后线打洞放置主动脉阻断钳。体外循环中应用股静脉单管引流,并加用少量负压吸引,可以充分保障术中全流量转流。心肌保护采用经主动脉根部顺灌含血停跳液,行房间沟切口,从左侧胸骨旁第4肋间插入特制拉钩暴露二尖瓣。二尖瓣成形术方式:后叶楔形切除并缝合17例,前叶楔形切除并缝合10例,人工腱索8例,裂缺缝合5例,“缘对缘”缝合3例,腱索转移1例,所有患者均加用人工“C”型纤维软环固定瓣环,所有患者均予术中食道超声监测。另外选择41例常规胸骨正中切口二尖瓣成形手术患者为标准组,男性19例,女性22例,平均年龄58.5±4.6岁。其中二尖瓣后叶病变25例,前叶病变12例,前后叶病变4例。二尖瓣退行性变23例,腱索断裂致瓣膜脱垂8例,先天性二尖瓣病变7例,感染性心内膜炎3例。术前心功能II级者11例,III级者28例,IV级者2例。标准组同样均选择单纯二尖瓣关闭不全且返流程度在中度及以上的患者,不包括伴有其他瓣膜病变者。其中二尖瓣后叶楔形切除并缝合21例,前叶楔形切除并缝合7例,人工腱索11例,裂缺缝合3例,“缘对缘”缝合2例。观察两组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间、术后胸液量、输血率、输血量、术后住院时间以及病患满意度等指标,并进行比较。对于连续变量的表示形式为平均数±标准差,比较采用配对资料的t检验,率的比较采用卡方检验。所有差别以P<0.05< span="">为差异有统计学意义,P>0.05为差异无统计学意义。所有数据应用stata7.0软件进行统计学处理。结果两组患者均无围手术期死亡,所有患者均予术中食道超声监测,修复至轻度或轻度以下。微创组有5例患者心脏复跳后食道超声检测修复不满意行再次主动脉阻断,其中4例重新修复后满意,1例改二尖瓣替换术。2例患者术后出血二次沿原微创切口止血,无转正中切口,1例患者术后并发肾功能不全,予以血液透析后好转,1例患者术后出现脑栓塞伴发一侧肢体运动障碍,后逐渐恢复,三个月后心功能恢复至II级者28例,III级者13例。标准组有微创组有4例患者心脏复跳后食道超声检测修复不满意行再次主动脉阻断,其中2例重新修复后满意,2例改二尖瓣替换术。3例患者术后出血沿正中切口二次开胸止血,2例术后并发肾功能不全,予以血液透析后好转,三个月后心功能恢复至II级者26例,III级者15例。 微创组手术效果及成功率方面与标准组无明显差异,但在输血率、输血量及术后住院天数方面明显低于标准组,在伤口疼痛及患者满意度评分方面明显好于标准组(术后疼痛及满意度评分范围为1-10分),两组患者围手术期观察指标比较见表1。 讨论二尖瓣关闭不全是一类常见的心脏瓣膜病变,引起的原因主要包括先天性、退行性、外伤性及感染性等。二尖瓣成形术因其对心功能影响较小,并发症较少及远期疗效较佳,目前已经成为治疗二尖瓣关闭不全的最佳选择。但一直以来,为了充分地暴露,手术大都以胸骨正中切口为主,这就需要锯开胸骨,对患者造成了较大的创伤。由于破坏了胸骨的完整性,术后患者往往疼痛较明显,整个恢复过程相对较长,甚至一段时间后遇到阴雨潮湿天气时仍会隐痛。自上个世纪90年代以来,国际上逐渐开展了一些心脏外科的微创手术,尤其是最近几年来,微创手术已遍布几乎所有的外科领域。微创二尖瓣成形术以其较小的创伤和满意的效果,已经被越来越多的外科医生所接受,也越来越受到患者的欢迎。 微创二尖瓣成形术的主要优点有:1.美容效果明显。切口平均为5cm左右,且位于较为隐蔽的乳缘下,尤其对于术后患者心理的康复影响较大。2.节省资源。包括缩短住院天数、减少输血率及输血量。3.减少并发症的发生。由于微创创面及损伤较小,术后胸液引流量、输血量较少,均减少了并发症发生的可能性。4.减轻疼痛。由于微创手术保留了胸廓的完整性,胸骨稳定性良好,对呼吸功能影响小,利于患者的早期活动和术后恢复。5.减少伤口愈合不良的可能性。Seeburger总结1339例微创二尖瓣成形术,均采用右胸前外侧切口,围手术期死亡率2.4%,并发症率8.2%,长期随访,5年生存率82.6%,免再手术率95%,结果显示微创二尖瓣成形术的手术效果与常规胸骨正中切口相同,但围手术期并发症更少,远期生存率更高。Dalfonso总结179例微创二尖瓣成形术患者并随访10年,Mihaljevic总结1000例微创二尖瓣手术患者并随访7年,他们均认为,无论是近期还是远期效果,微创二尖瓣成形术均优于常规胸骨正中切口手术。早期文献提示微创手术可能会延长患者术中主动脉阻断及体外循环时间,我们认为这可能与操作医生的学习曲线有关,刚开始时可能会有所延长,但总体统计上述两项目两组间并无显著差异(P>0.05)。微创手术减少了患者术后并发症的发生率,常规切口手术由于胸骨劈开的巨大创伤和炎症反应,可能引起患者术后发热、炎性反应,甚至感染。本组研究发现,微创组手术效果及成功率方面与标准组无明显差异,但在输血率、输血量及术后住院天数方面明显低于标准组(P<0.01< span="">),在伤口疼痛及患者满意度评分方面明显好于标准组(P<0.05< span="">),说明患者对微创二尖瓣成形手术的高度认同,也暗示了公众对这一先进技术的巨大需求。电视胸腔镜辅助下微创二尖瓣成形术,是应用胸腔镜技术,通过电视屏幕使得手术视野更加广阔,显露更加清晰,操作更加简便,提高了手术的安全性,也缩短了外科医生的学习曲线,具有一定常规二尖瓣手术经验的医师,均能比较快地掌握其要点。本组41例微创二尖瓣成形术均在电视胸腔镜辅助下进行,从外科手术技术的角度,相较常规胸骨正中切口,其优势首先在于减少了术中出血量,常常手术结束仅用了一块纱布,其次通过4-5cm的切口,可以在直视下直接看到二尖瓣的全貌,加上电视胸腔镜的辅助,暴露更加清晰,保证了手术的精确性,能够胜任各类复杂的二尖瓣成形手术。所以我们认为,电视胸腔镜技术在心脏外科的应用,具有广阔的前景。 综上所述,电视胸腔镜辅助下微创二尖瓣成形术,具有创伤小、失血少,操作简便、安全可靠的特点,越来越被医患双方所普遍接受。